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Corona – eine Betrachtung nach 6 Wochen

02 Mai 2020

Eine Betrachtung (zum 1. Mai)

Am Freitag den 13. März kam die Nachricht, dass die Schulen in Rietberg mit sofortiger Wirkung aufgrund der vielen Österreich Rückkehrer geschlossen würden. Bei einem Anruf in meiner Zweigpraxis in Mastholte wurde ich kurz darauf sofort mit der Frage konfrontiert, ob man einen Patienten mit Husten und Kontakt zu einem Österreichreisenden behandeln sollte. Da habe ich sofort reagiert und den Patienten nach Hause schicken lassen. Bereits donnerstags hatte ich die Entscheidung getroffen, 2 Teams zu bilden und die Praxen ab der folgenden Woche bis nach Ostern auf Notbetrieb umzustellen.

Zu dem Zeitpunkt kamen im Stundentakt bereits die Hiobsbotschaften aus Italien, Frankreich und Spanien. Und der Urlaubsort Ischgl war als Hotspot gebrandmarkt.

Am Abend machte ich mich auf die Suche nach Informationen, wie die Zahnmedizin in den Ländern durchgeführt wurde, wo es schon massiver Probleme mit dem Virus gab. Ich wollte wissen, ob es Risiken für die Zahnmedizin geben würde. Auf den Seiten der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe war von keinem erhöhten Risiko die Rede, man solle nur vorsichtig sein und die Hygieneregeln strikt beachten. Weitere Hinweise fehlten. Alle waren etwas beunruhigt, aber richtige Konsequenzen wurden nicht angeraten.

Es war schwierig, -wissenschaftliche- Tatsachen zu finden, oder wie sich Zahnmediziner in anderen Ländern verhalten, denn die Veröffentlichungen sind in der Landessprache und wer kann schon Chinesisch und wer weiß welche Schlagworte in Italienisch, Spanisch oder Französisch zum Such-Ziel bei google führen.

Zumindest hilft Englisch weiter, wenn man wissenschaftliche Literatur sucht. So wurde ich auf der Seite der Kalifornischen Zahnärzte auf einen Artikel aufmerksam, der direkt aus Wuhan stammte, in dem die Risiken plastisch geschildert wurden und im Abschlussabsatz die Schließung aller privaten Kliniken beschrieben war. Da wurde mir zum ersten Mal die Bedeutung und Dimension dieser Pandemie in unserem -zahnmedizinischen-Bereich bewusst. Und mir wurden die Risiken klar, die durch das enge Arbeiten am Patienten meinen Angestellten und mir drohen konnten. Immerhin kamen zu diesem Zeitpunkt aus dem Ausland die Berichterstattung von Toten auf Militärlastwagen in Italien. Mein Antrieb war, die Risiken abschätzen zu können und bei dem Ansinnen mitzuhelfen, die Kurve flach zu halten.

Nach anfänglichen positiven Rückmeldungen zu meinen Bedenken kamen immer mehr finanzielle Aspekte meiner Diskutanten zum Tragen, ohne der wissenschaftlichen Basis der Fakten der Krankheit und der Ursache entsprechende Aufmerksamkeit und Gewicht beizumessen. ZU dem Zeitpunkt waren in vielen Ländern bereits die Praxen auf Notdienstbehandlungen beschränkt worden.

Weil mir beständigen Bedenken vorgetragenen wurden, dass eine Schließung beziehungsweise eine Reduzierung auf Notfallbehandlungen erhebliche finanzielle Einbußen mit sich bringen würde, aber die gesundheitlichen Risiken heruntergespielt wurden, habe ich mich zu dem Schritt entschlossen, meine Bedenken öffentlich zu formulieren. Ich habe dafür Kritik und eine „Maulkorb“ erhalten. Es wurden mir Videos von „Verharmlosern“ wie Wodarg und anderen zugeschickt. Das hat mich entsetzt und die Motivation gestärkt, mich mehr um die wissenschaftlichen Grundlagen zu kümmern.

Man braucht mathematisches Grundverständnis, um eine zugegebenermaßen irreale Bedrohung auch real zu akzeptieren, obwohl es doch „nur“ ein paar Tausend Infizierte gibt. Mittlerweile sind wir auch sicher, dass es keine „normale“ Grippe sei, wie Veröffentlichungen über die Übersterblichkeit jetzt zeigen.

Nun …, es wurde am 20. März zuerst auf Bundesebene der Standesorganisation der Zahnärzte eine offizielle Mitteilung gegeben, dass wir möglichst auf Notfallbetrieb reduzieren sollten. Kurze Zeit später am Nachmittag erfolgte diese Empfehlung auch von Seiten unserer lokalen Kammer.

Ich hatte schon vorher, am Montag, den 15. März über facebook eine Mitteilung für meine Praxis verfasst, in der ich den Entschluss zur Reduktion der Behandlungstätigkeit und eine Begründung mitgeteilt hatte. Dieser Post erreichte innerhalb von kurzer Zeit eine Reichweite von 4.500 Zugriffen. Normalerweise haben die Posts der Praxis eine Reichweite von 50 bis 200 Personen. Das hat mich motiviert, weiter zu arbeiten, weil die Rückmeldungen durchaus positiv waren. Auch von Seiten der Patienten habe ich nicht festgestellt, dass diese massiv verunsichert sind. Denn in der heutigen Zeit zählen -gottseidank- wieder Fakten und reelle Informationen. Jeder hat sich an die wissenschaftlichen Stellungnahmen der neuen Influenzer/Virologen gewöhnt.

Natürlich hatte ich in der Woche auf vielen Kanälen Kontakt mit Kollegen im Ausland. Dadurch konnte ich Informationen zusammentragen, wie die Situation der Zahnärzte in anderen Ländern war. International wurde überall ein Notbetrieb angeordnet oder stark empfohlen. Die Amerikaner gingen so weit, dass eine Behandlung ohne umfangreiche Schutzausrüstung -von normalen Patienten- nicht mehr empfohlen wurde und die Behandlung in einer Praxis, die diese Ausrüstung habe, angeraten wurde. Und diese Schutzausrüstung hatte zu diesem Zeitpunkt kaum eine Praxis hier in Deutschland. Ich hatte noch nie von FFP 2 Masken gehört. Die Begründung der Amerikaner war kurz und knapp „…to flatten the curve …“. Das hat mich beeindruckt und stand komplett im Gegensatz zu den Informationen meiner Standesvertreter hier in Deutschland.

Auf eine Anfrage bei einem bekannten Dentalhändler in Taiwan, ob ich FFP 2 Masken bestellen könne, wurde mit mitgeteilt, dass die Kapazitäten erst für die Inländer gebraucht werden und ein Export derzeit verboten sei. Eine Anfrage bei meinem Dentaldepot war erfolglos, es gab keine Schutzmaterialien mehr. Es war klar, dass wir mit dem bisher genutzten Mund-Nasen-Schutz und ohne Schutzschilde keinen ausreichenden Schutz bei umfangreichen Behandlungen haben würden.

Das Wochenende nutzte ich zur Beschaffung von Hochsicherheitsausrüstung, so dass wir sogar in der Lage waren, positiv getestete Patienten behandeln zu können. Neben FFP3 Masken hatten wir unsere Implantologiesets, die zum Schutz ausreichend sind. Zu einer Behandlung von positiven Patienten  ist es aber nie gekommen. Nach anfänglichen Schwierigkeiten waren dann auch Anfang April zahnärztliche Behandlungszentren benannt.

Ich wundere ich mich über die Verzögerung der Berufsorganisationen bei der Veröffentlichung, dass eine Spülung mit 1% H2O2 (Wasserstoffperoxid) für eine Minute die Virenlast erheblich – um 5-log Stufen – verringert (von 100 Mio auf 1.000!). Ich hatte schon am 13. März über diesen Umstand berichtet, zu dem Zeitpunkt wurde es als „ … kann helfen, oder auch nicht … „ abgetan. Seit der Woche nach Ostern ist es selbst auf Bundesebene klar, dass eine Spülung helfen kann. Es wurde aber noch nicht offiziell veröffentlicht, dass ein solches Hausmittel nach den derzeitigen Kenntnissen hilft. Aus meiner Sicht ist es fahrlässig, dieses Wissen nicht zu teilen, denn schaden kann die Spülung nicht. Bedenken sind, dass die Kosten nicht übernommen werden. In meiner Praxis haben wir auch schon seit Jahren mit Chlorhexidin 0,2% spülen lassen, um die Bakterienlast des Speichels zu minimieren, weil so die MRSA Keime erheblich reduziert werden können. Um eine Kostenerstattung habe ich mich nie gekümmert, es ging um Risikominimierung. Allerdings hilft CHX nicht bei Viren!

Nach diesem Wochenende war ich so ausgerüstet, dass ich Risikopatienten bei minimalem Risiko behandeln konnte und wir waren mit Schutzmaterialien für Wochen ausgestattet. Das einzige was fehlte waren eine ausreichende Anzahl an FFP2/KN95 Masken.

Aus den Empfehlungen aus China war sofort klar, dass das Fiebermessen ein wichtiges Kriterium ist, verdächtige Kranke herauszufiltern. Berührungslose Thermometer waren aber nicht mehr zu bekommen, daher habe ich in der Apotheke Ohrthermometer beschafft. Nach anfänglich guten Ergebnissen haben diese immer mehr irrationale Messungen angezeigt. Das Spektrum reichte von 28° bis dahin, dass plötzlich alle Patienten Fieber hatten. Auch hier war von Seiten der Patienten ein vollständiges Verständnis, wenn ich das Dilemma geschildert habe, in dem ich durch diese Messung komme.

Es war ein deutsches Fabrikat und bei einer Nachfrage beim Kundendienst kam die lapidare Antwort, „… dann haben sie falsch gemessen …“. Leider waren alle drei Thermometer, die wir nutzten, gleichermaßen unzuverlässig. Eine ziemliche Blamage für den Hersteller. Aus diversen Quellen und aus dem Verhalten u.a.  in Taiwan, Thailand und China war klar, dass die Temperaturmessung eines der wichtigsten Kriterien ist, um einen Kranken zu diagnostizieren. Also musste ich mich um Thermometer kümmern. Dazu später.

Weiterhin kamen dann Vorschläge aus dem Internet, wie man einen Gesichtsschutz basteln kann, wenn man einen 3D Drucker besitzt. Daraufhin habe ich die Anleitung der Firma Prusa heruntergeladen, das ganze mit Hilfe von Herrn Stefan Kreimer in den Drucker gebracht und diesen dann tagelang drucken lassen. Weil alle Plexiglashüllen ausverkauft waren, konnte ich mit dem Herrn Andreas Gajek vom Medienpoint Gajek eine Laminierfolie in DINA3 als guten und stabilen Schutz finden. Denn das Problem ist, dass die Druckvorlagen für einen Filamentdrucker gelten und nicht ohne weiteres auf einen formlabs Kunststoffdrucker transferiert werden konnten. In einer Zahnarztpraxis sind aber alle Möglichkeiten vorhanden, Löcher auch anders in einen harten Werkstoff zu bringen. So waren wir ab der zweiten Woche zufriedenstellen geschützt, wenn dann doch mal Füllungen gelegt werden müssen. Ich konnte auch noch zwei weitere Praxen mit diesem Schutz ausstatten.

Zu diesem Zeitpunkt fehlten aber für eine sichere Fortführung der Praxis bei dem unter Corona erhöhten Risiko die FFP2/KN95 Masken, ein stabilerer Gesichtsschutz, funktionierende Fieberthermometer und Einmalkittel. Nach einer Recherche in der Familie kam die Idee, doch direkt in China zu kaufen. Dafür benötigt man aber bei den zu bestellenden Mengen eine Firma, um die Importe abwickeln zu können. Und dann auch noch einen medizinischen Hintergrund, denn bei Alibaba war es Ende März nur medizinischen Berufen erlaubt, diese Ware zu beziehen. Nach diversen Tagen Verhandlungen hatte ich nach einer Woche alle Bestellungen per Express aufgegeben und hoffte auf eine Lieferung vor Ostern, passend für einen neuen Start.

Nur … die gesamte Welt bestellte jetzt Masken. Der Dispatcher von FedEx klagte mir sein Leid, dass erstens keine Passagierflugzeuge mehr fliegen würden und er zur Zeit rund bei 95% der Waren medizinische Masken koordinieren müsse, die die ganze Welt jetzt im Express haben wolle. So kam es dazu, dass die Expresslieferungen, die normalerweise in maximal 6 Tagen oder spätestens nach 10 Tagen in Deutschland sein würden, in diesen Zeiten 22 Tage unterwegs waren.

Viele haben mir eingeredet, dass das doch ein zu hohes Risiko für Betrüger sei und viele haben vor den Qualitätsproblemen und Waren aus China gewarnt. Aber …. als die Sachen in der Woche nach den „offiziellen“ Osterferien ankamen, war alles zu meiner Zufriedenheit geregelt. Die einzige Ware, die jetzt noch kommen muss, sind die Kittel, deren Preis sich innerhalb von Stunden fast verzehnfacht hatte, doch dann habe ich einen Lieferanten gefunden, der mir diese zu einem erträglichen Preis schickt. Die Trackingnummer ist bereits da und die Lieferung in Hong-Kong auf dem Flughafen.

Insgesamt haben wir jetzt ein Thermometer, das funktioniert und bei dem wir die Stirntemperatur messen können. Wir haben FFP2 Masken für uns und können jedem Patienten einen Mund Nasen Schutz schenken. Die Patienten spülen zu ihrem und unserem Schutz mit H2O2 (Wasserstoffperoxid) vor der Behandlung und dann haben wir einen Gesichtsschutz, um gegen Spritzer geschützt zu sein. Die Kittel für die Professionelle Zahnreinigung und größere Präparationen sind unterwegs.

Was ist das größte Risiko in der Praxis?

Wir arbeiten mit Aerosol, das aus dem Mund kommt, das sich weit verteilt. In diesem Aerosol können Viren vorhanden sein, es wird zwar diskutiert in welchem Maße, aber bei anderen Untersuchungen zu der Bakterienlast des Aerosols konnte eine erhebliche Keimbelastung festgestellt werden. Viren sind aufwändig nachzuweisen und es gibt keine befriedigenden Untersuchungen dazu.

Frustrierend war es für mich, dass zu dieser Thematik nicht wirklich geforscht worden ist und dass das Robert-Koch-Institut bis Anfang April eine Beurteilung des Risikos in der Zahnmedizin komplett versäumt hatte. Es wurde anscheinend nicht für sinnvoll erachtet, für die Berufsgruppe, die durch ihre Arbeitsweise komplett im Risiko steht, eine fundierte Risikobeurteilung durchzuführen. Demnach spielten auch unsere Standesorganisationen das Risiko herunter. Weder RKI noch Standesorganisationen haben es bis jetzt nicht für nötig gehalten, offizielle, wissenschaftlich basierte Stellungnahmen zum Risiko abzugeben und zu veröffentlichen. Es wird „… von den Chinesen aus Wuhan …“ geschrieben.

Diese wissenschaftliche Dokumentation gibt es zumindest im Ausland auf -englischsprachigen – Internetseiten. Es wurde mir schnell klar, dass wir einem erheblichen Risiko ausgesetzt sind, wenn wir uns nicht ausreichend schützen. Hier habe ich die internationale Literatur ausgewertet und festgestellt, dass vieles unklar ist, aber immer wird nach dem Motto bewertet, den Schutz zu maximieren, um das Risiko zu minimieren.

Immerhin haben die Beihilfe und die Privaten Krankenkassen uns schon per 8. April eine Corona-Position für den höheren Hygieneaufwand zugestanden. Von den gesetzlichen Krankenkassen ist bis jetzt immer noch kein Zugeständnis gemacht worden. Da kann man sich fragen, wie hart verhandeln unsere Vertreter oder welche Wertschätzung haben die Herren Kassenvertreter uns Zahnärzten gegenüber.

Natürlich haben wir Hochleistungsabsaugungen, die in allen Studien empfohlen werden. Aber seit wir den Gesichtsschutz konsequent tragen, wird mir bewusst, was früher immer noch im Gesicht von Behandler und Assistenz gelandet ist. Selbst bei einer guten Assistenz kommt es immer wieder zu Spritzern. Das Risiko ist hoch, weil im Mundbereich viele Rezeptoren sitzen, an denen das Virus andocken kann und durch unsere Arbeit auch herausgespült/geschleudert wird. Also müssen wir uns maximal schützen.

Bei größeren Eingriffen wird dann noch empfohlen, Kittel und eine Kopfbedeckung zu tragen. Und das ist nicht nur in China so, sondern auch in den USA und den Niederlanden wird das als persönliche Schutzmaßnahme beschrieben.

Wir sind ein medizinischer Beruf mit großer wissenschaftlicher Basis -siehe die Implantologie. Warum wurde nicht in dem Maße in die Erforschung der Risiken des Aerosols und der Schutzausrüstung investiert, wie in vielen anderen Bereichen der Zahnmedizin von der Implantologie angefangen bis hin zu den Kunststoffen und vielen anderen Bereichen! Dies sind Versäumnisse, hier hätte mit der gleichen Energie Gelder eingesammelt werden können, dieses ist eine öffentliche Aufgabe! Aber es muss auch Forscher geben, die sich um öffentliche Gelder bewerben bei „unangenehmen“ Themen!

„Es hät noch immer gut gegange!“ … Wenn wir uns aber kritisch mit der Problematik der Schutzausrüstung auseinandersetzen, so muss man feststellen, dass etwas mehr Schutz auch in Zukunft besser sein wird. Die Amerikaner haben sich sogar die Schutzfunktion einer FFP2 Maske im Bezug auf Bartträger dargestellt, das ist proaktives Handeln. Diese Veröffentlichung ist immerhin schon mehrere Jahre alt.

Natürlich ist es ungewohnt und unbequem, einen Mundschutz zu tragen, der die Atmung einschränkt, natürlich ist es unbequem einen Gesichtsschutz zu tragen. All diese Maßnahmen verursachen auch höhere Kosten. Aber was ist die Alternative in der Zahnarztpraxis? Wir haben keine Wahl, wenn wir Arbeitsschutz ernst nehmen wollen, den medizinischen Aspekt in den Vordergrund stellen wollen und Verantwortung für die Patienten und unsere Mitarbeiter übernehmen wollen. Das ist gut investiertes Geld, zumal wir auch persönlich davon profitieren.

Es wird keine Zeit vor und nach Corona geben, sondern nur eine Zeit vor und mit Corona! Dieses haben Kollegen schon Ende März geschrieben.

Nun noch einige Gedanken zu dem Management der Krise in Deutschland

Wir hatten Mitte März alle die Bilder aus Italien und Spanien vor Augen. Wir haben das hier so nicht erlebt, weil wir früh genug reagiert haben. Es gab allerdings sofort Bedenkenträger, die alle Berechnungen angezweifelt haben. Leider ist es sehr schwierig, diese zu widerlegen, wenn man sich nicht sehr intensiv mit der Problematik beschäftigt. Wir sind ein Beruf mit wissenschaftlicher Ausbildung, also sollte es möglich sein, die Aussagen kritisch zu prüfen.

Wir haben in Deutschland das Glück gehabt, dass wir keine plötzliche Konfrontation wie die Italiener und Spanier hatten. Aufgrund vieler Umstände hatten diese Pech, aber die Briten und Amerikaner waren fahrlässiger mit dem Umgang und der Beurteilung des Virus. Und zahlen jetzt den Blutzoll für diese Einschätzung. Selbst Schweden hat reagiert und strengere Maßnahmen eingeführt. Aber wir hätten auch noch besser dastehen können, wenn die Politik das ganze schon im Januar ernst genommen hätte. Asiatische Länder haben sehr schnell sehr drastische Maßnahmen ergriffen. Singapur, Taiwan, Südkorea und Hong-Kong sind Beispiele für die Bewältigung ohne umfangreichen Lock-down. Alle waren schneller vorbereitet, haben die Bedrohung ernst genommen und schnell hart reagiert. Es gab auch Probleme, vor allem bei den „billigen“ Arbeitskräften in Singapur oder mit Einschränkungen und erhebliche Kontrolle der Bewegungsfreiheit. So hat jede Gesellschaft ihren Preis zu zahlen.

Ich möchte es mit einem Bild aus meinem Schwimmsport vergleichen. Es gibt den 50 m Sprint, bei dem alles nach rund 20 sec vorbei ist. Man muss aber bei diesem Rennen von Beginn an, also schon vor dem Startsignal voll konzentriert sein, und während des Rennens alles richtig machen, um die Goldmedaille zu gewinnen. Im Gegensatz dazu ist das 1.500 m Rennen. Man muss zwar auch aufmerksam sein, kann aber während des gesamten Rennens eher über die Taktik den Erfolg sichern. Man hat genügend Zeit zu reagieren, kann etwas nachlassen und dann mit Anstrengung wieder die Führung übernehmen. Nach rund 14 min und 30 sec ist dann die Goldmedaille gesichert. In der Zeit hatte der Sprinter schon die Muße, ein Interview zu geben, sich zu erholen und einen kleinen Espresso zu trinken.

Beide sind am Ziel und haben Gold gewonnen! Viele Asiatische Staaten haben den harten, schmerzhaften Sprint hingelegt, wir sind jetzt noch unterwegs, ehe wir am Ziel angelangt sind. Wie im Langstreckenrennen wird es kurz vor dem Ende ziemlich hart, sich für ein Weiter zu motivieren, weil es schmerzt. Das letzte Drittel eines Rennens ist hart, aber wenn man sich dann hängen lässt, dann steht nicht die Medaille als Belohnung, sondern man geht leer aus! Aus meiner Sicht sind wir gerade mal auf der Hälfte angekommen. Die Härten stehen uns noch bevor! Auch in den nächsten Monaten wird es nur mit der nötigen Disziplin gehen.

Ich wünsche Allen viel Gesundheit, Ruhe und ausreichend Geduld für die anstehenden Monate

Martin Grieß